Краснуха и её диагностика

Краснуха — острая респираторная вирусная инфекция, особенно опасная для беременных, поскольку вирус краснухи поражает плод. Заболевание характеризуется в 70-75% случаев мелкопятнистой сыпью, увеличением лимфоузлов (особенно затылочных), обычно незначительным повышением температуры, умеренной интоксикацией.

Возбудителем краснухи является РНК-содержа щий вирус рода Rubivirus семейства Togaviridae. Вирус нестоек во внешней среде, погибает при рН ниже 6,6 или выше 8,1; при обработке эфиром, хлороформом или ацетоном; под действием ультрафиолетовых лучей полностью инактивируется за 40 сек. При комнатной температуре вирус выживает в течение нескольких часов, хорошо сохраняется при -20°С и ниже [1-3].

Краснушная инфекция встречается повсеместно. Вспышки заболевания регистрировались в США, Японии, Швеции, Исландии, Чехии, Словакии и многих других странах. Путь передачи краснухи в основном воздушно-капельный, о чём свидетельствует скорость её распространения в детских коллективах или в изолированных населенных пунктах. Источником возбудителя инфекции является больной человек с клинически выраженной или инаппарантно протекающей формами краснухи, дети с врождённой краснухой и клинически здоровые лица-вирусоносители. Существует ещё один путь передачи возбудителя — вертикаль ный, или трансплацентарный, от матери к плоду. Контагиозность краснухи меньше, чем кори и ветряной оспы. В детских отделениях больниц или в семье, как правило, заболевают только дети, находящиеся с больными в одной палате или комнате.

Обнаружение вируса краснухи в моче и кале позволяет предполагать возможность передачи инфекции также контактным путем. В связи с малой устойчивостью вируса краснухи в окружающей среде распространение инфекции через предметы обихода не имеет практического значения.

При инфицировании человека размножение вируса краснухи происходит в шейных лимфатических узлах, откуда он через неделю после заражения попадает в кровь [4]. Инкубационный период краснухи — 11-21 день, к окончанию которого вирус перемещается в верхние дыхательные пути, где его можно обнаружить в 100% случаев за 2 дня до появления на коже больного мелкопятнистой сыпи [5]. После высыпаний вирус в дыхательном тракте выявляется в течение 5-7 дней, а иногда до 3 недель. Как источник заражения больной наиболее опасен для окружающих в период за 5-7 дней до и 5-7 дней после появления у него краснушной сыпи. Установлено, что чем легче протекает заболевание у человека, тем быстрее вирус краснухи выводится из организма инфицированного. Так, у больных с сыпью вирус выделяется в 80% случаев заболевания и в течение девяти дней, а при отсутствии сыпи — в 50% случаев и только в течение четырех дней [6]. У детей с врожденной краснухой вирус может выделяться из организма с мокротой, мочой, калом длительное время — в течение 1,5-2-х лет после рождения [7].

Наряду с манифестными формами инфекции при краснухе могут встречаться бессимптомные (до 50% случаев) и, поэтому, трудно диагностируемые формы заболевания.

В период беременности краснуха опасна в любой форме, поскольку доказано, что её возбудитель обладает тератогенным действием. При заболевании беременных вирус может вызвать ряд серьезных поражений плода и привести к рождению ребенка с тяжелыми пороками развития [8-10]. Проникая через плаценту, вирус краснухи инфицирует эмбриональные ткани, и это в 10-25% случаев приводит к смерти ребенка в неонатальном периоде, в 10-40% — к выкидышу, в 20% — к мёртворождению. Если заражение происходит в I триместре беременности, то вероятность поражения плода составляет 75-90%, во II — 50-75% и в III — 25-50%. Последствия инфицирования плода — синдром врождённой краснухи (СВК) — включает: поражения глаз (полная или частичная слепота), поражение уха (полная или частичная глухота) и пороки формирования сердца. Кроме того, установлено, что при врождённой краснухе у детей могут возникнуть такие поздние осложнения, как панэнцефалит, сахарный диабет, тиреодит. По опубликованным данным при инфицировании вирусом краснухи беременных различные врождённые пороки наблюдаются у 12-70% новорожденных, что составляет до 10% от общего числа врожденных аномалий [11].
По данным ВОЗ, из всех случаев краснухи, регистрируемых в Европе, 83% приходится на страны СНГ, 57% из них — на Россию [12, 13]. Основной контингент, являющийся «резервуаром инфекции», имеет возраст от 7 до 24 лет. Особую тревогу вызывает устойчивый рост заболеваемости взрослых и увеличение числа детей, родившихся с СВК.

Результаты обследования показывают, что количество серонегативных женщин в некоторых районах России составляет более 30%, а в среднем по стране — 11%. В Москве, в частности, в разные годы регистрировалось от 8 до 30% серонегативных по краснухе женщин детородного возраста [8]. В исследовании, включавшем 1550 беременных, оказавшихся в очагах с риском заражения, было установлено, что 181 женщина (11,7%) не имела иммунитета к краснухе. Из этой группы заболели краснухой 18 человек.

Выборочные серологические исследования, проведённые среди детского и подросткового населения Москвы, показали, что от 42,1 до 59,5% лиц этого возраста не имели иммунитета к краснухе. Специфичес кие антитела к вирусу краснухи обнаруживались среди этой возрастной группы в среднем в 46,6% случаев, из которых только у половины обследованных были высокие титры антител (1:800-1:3200). К возрасту 16-18 лет количество подростков с высоким уровнем антител к вирусу краснухи возрастает до 72% [11].

Следует отметить, что временно невосприимчи выми к краснухе являются дети в возрасте до 6 месяцев, так как в крови у них имеются противовирусные материнские антитела. Однако в дальнейшем титр антител постепенно снижается и к возрасту 1 год становится ниже детектируемого уровня. В группе, состоящей из 223 детей, антитела к вирусу краснухи обнаружились у 92% обследованных в возрасте 1-3 месяцев, 57% — в возрасте 4-6 месяцев; 17% — 6-8 месяцев; 9% — 9-10 месяцев.

Поскольку врождённый иммунитет отсутствует у детей, матери которых восприимчивы к краснухе, эти новорожденные в первые месяцы жизни могут заболеть краснухой [7].

Показано, что из серопозитивных по краснухе людей ею могут заболеть около 5%. Как правило, это лица с низким уровнем антител [14, 15].

Патогенез и клинические проявления болезни . Существуют два основных типа патогенеза и клинических проявлений краснухи: приобретённый и врождённый [5, 7].

Приобретённая краснуха . Заражение человека происходит в основном через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Затем вирус проникает в ближайшие лимфатические узлы, что клинически проявляется в виде увеличения и воспаления лимфоузлов (лимфаденит). В последующей фазе — вирусемии — происходит появление большого количества вируса краснухи в крови инфицированного. В это время у больного температура повышается до 38-39^°С, возможна лихорадка, появляется мелкоочаговая сыпь, наблюдаются катаральные явления: насморк, конъюнктивит, ангина [5]. Элементы сыпи представляют собой пятна бледно-розового или красного цвета диаметром 2-4 мм, круглые с ровными краями, не склонные к слиянию, без пигментации и шелушения. В период высыпания становится более заметным генерализованный лимфаденит, особенно значительно увеличиваются заднешейные и затылочные лимфатичес кие узлы, которые при пальпации болезненны, не спаяны между собой, мягки на ощупь. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение 2-3 недель после исчезновения сыпи, а иногда и дольше. Если в 25-30% случаев краснуха протекает без сыпи, то лимфаденит наблюдается практически у всех больных.

Описанная клиническая картина инфекции характерна для детей. Течение болезни у взрослых обычно более тяжелое, симптомы интоксикации ярко выражены и продолжительны. У них чаще наблюдаются хронические артриты, а краснушные энцефалиты протекают также в более тяжелой форме [6].

Считают, что в патологии артритов краснушной этиологии главную роль играет репликация вируса, поскольку он был выделен из синовиальной жидкости больных [17, 18]. Показано, что краснуха у взрослых в 30% случаев приводит к возникновению хронических артритов, которые наблюдаются также у 5% вакцинированных лиц [19]. Однако авторы другой публикации [3] в своих исследованиях не нашли связи краснухи с иммунными заболеваниями.

У беременных краснуха может протекать как в тяжелой форме, так и бессимптомно, однако при любой её форме возможно внутриутробное инфицирование плода.

Врождённая краснуха . Причиной повреждения органов и тканей у новорожденных при врождённой краснухе является внутриутробное заражение вирусом, который проникает в плод через кровеносные сосуды плаценты. Инфицирование происходит в 70-90% случаев в период вирусемии беременной, то есть за 7 суток до и в течение нескольких дней после появления у неё сыпи [2]. Размножение вируса, начавшееся в организме плода, может продолжаться у ребёнка и после рождения. Считают, что в основе возникновения врожденных аномалий лежат нарушения роста и дифференцирования тканей, возникающие вследствие подавления вирусом краснухи митоза.

Диагностика краснухи . Распознавание инфекции, особенно при наличии типичной клиники заболевания, как правило, не вызывает больших затруднений. Для подтверждения краснухи и диагностики её нетипичных форм используют прямые методы выявления возбудителя. Один из первых методов диагностики краснухи — выделение вируса из клинического материала путём заражения культур клеток РК 13, Vero, Sirk (клетки роговицы кролика, первичной культуры клеток человека) [4]. Однако культуральные методы весьма сложны, трудоёмки и могут быть успешно проведены только в хорошо оснащённых вирусологических лабораториях.

Появившиеся в последнее время методы выявления РНК вируса краснухи, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (в том числе полимеразная цепная реакция — ПЦР), из-за своей высокой стоимости редко применяются для рутинных лабораторных исследований. Этот подход чаще используют для диагностики сложных и сомнительных случаев заболевания краснухой, а также для выявления инфицирова ния плода и новорожденных.

Большое значение для диагностики краснухи имеют методы серодиагностики. В ответ на инфекцию в организме человека начинается продукция иммуноглобулинов класса М, направленных преимуществен но к поверхностному гликопротеину Е₁ вириона краснухи. Затем происходит переключение иммунной системы на синтез иммуноглобулинов классов G и А. Сывороточные IgА направлены исключительно против капсидного белка вируса (С), тогда как IgG человека продуцируется ко всем трем антигенно значимым вирусным белкам С, Е₁ и Е₂ [19].

Первыми методами серодиагностики краснушной инфекции были реакция радиальной диффузии (РРД) в геле и более чувствительный метод титрования антител в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) [20]. Для РТГА рекомендовано использовать эритроциты голубей, из которых с помощью каолина удалены ингибиторы гемагглютинации [4]. Основные недостатки РРГ и РТГА — трудоёмкость, постоянная потребность в свежих эритроцитах, а главное, недостаточная специфичность и чувствительность (особенно для детей не старше 4-х лет, для которых ложнонега тивные результаты могут быть получены более чем в 25% случаев). Кроме того, с помощью этих методов невозможно определить класс специфических иммуноглобулинов и, следовательно, установить фазу заболевания или его давность.

В настоящее время для диагностики краснухи и проведения эпидемиологических исследований в лабораториях широко используют метод иммунофер ментного анализа (ИФА). С помощью ИФА можно быстро определить как наличие антител к вирусу краснухи (анти-ВК), так и класс специфических иммуноглобулинов, что позволяет диагностировать и стадии инфекции.

Для клинической практики определение анти-ВК IgМ является, пожалуй, одним из наиболее эффективных лабораторных тестов. Обнаружение этого специфического маркёра краснухи в сыворотке крови в сочетании с клиническими признаками заболевания служат надёжным критерием подтверждения диагноза. Кроме того, тест на наличие анти-ВК IgМ может успешно использоваться для обследования лиц из групп повышенного риска заражения, особенно беременных женщин и детей.

Анти-ВК IgG считается маркёром краснушной пастинфекции, поскольку его появление в сыворотке крови обследуемого пациента характеризует окончание у него активного инфекционного процесса. Определение этого серологического маркёра используется в эпидемиологических исследованиях, для выявления групп риска среди женщин детородного возраста и беременных (при проведении у них анализа в первом месяце беременности). Определение концентрации анти-ВК IgG позволяет также оценить напряжённость иммунитета и прогнозировать возможность развития заболевания краснухой при реинфекции. В клинических исследованиях для установления факта инфицирования вирусом краснухи определение анти-ВК IgG проводят в парных сыворотках крови, взятых с интервалом через 10-15 дней.

В ЗАО «Вектор-Бест» для диагностики краснухи разработаны две иммуноферментные тест-системы. Набор «ВектоРубелла IgМ-стрип» (кат. N D-2554) предназначен для выявления специфических IgМ в острой стадии инфекции, а набор «ВектоРубелла IgG-стрип» (кат. N D-2554) — для количественного выявления иммуноглобулинов класса G.

Для оценки чувствительности и специфичности разработанных в лаборатории герпес-вирусных инфекций ЗАО «Вектор-Бест» тест-систем было проведено их сравнение с иммуноферментными наборами аналогичного назначения фирмы «DSL» (США). Полученные результаты сравнительных испытаний свидетельствуют, что тест-системы как для выявления анти-ВК IgМ, так и для определения анти-ВК IgG по отношению к импортным наборам имеют чувствитель ность и специфичность близкую к 100% (чувствитель ность выявления анти-ВК IgG была одинакова — 10 МЕ/мл).

Динамика появления анти-ВК IgM и IgG при первичном инфицировании вирусом краснухи представляет как практический, так и теоретический интерес. К сожалению, таких данных в доступной нам литературе обнаружить не удалось. Для изучения этого вопроса с помощью сотрудников МСЧ-163 нами была сформирована группа из 18 пациентов в возрасте 11-33 года с клинически подтвержденной краснухой. Исследование гуморального ответа проводили с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» и наборов производства фирмы «DSL» параллельно. При этом у пациентов в период с 1 по 56 день после появления сыпи в образцах сывороток крови определяли содержание IgM и IgG к вирусу краснухи. Забор крови в первые семь дней проводили ежедневно, в последующие — один раз в неделю. Полученные результаты представлены на Рис. 1, где также приведены данные о динамике появления в крови инфицированных РНК вируса краснухи, любезно предоставленные зав. лабораторией ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» В.С. Петровым, который провел исследования в эпидочаге краснухи, возникшем в одном из ВУЗов г. Новосибирска.

Рис. 1. Динамика маркёров вируса краснухи при типичном течении первичной инфекции.

Иммуноглобулины класса М к вирусу краснухи начинали определяться в сыворотках крови обследуемых пациентов на 3-4 сутки после появления сыпи, а максимальный уровень их концентрации приходился на 7-10 сутки. Затем содержание анти-ВК IgМ в крови начинало снижаться, оставаясь на детектируемом уровне в течение 4-5 недель.

Анти-ВК IgG начинали определяться в крови на 5-7 сутки, достигали максимума через 4-5 недель и оставались на высоком уровне длительное время.

Как было подчёркнуто выше, особую опасность краснуха представляет для беременных женщин. Если у беременной был контакт с источником инфекции и дата его установлена, можно определить оптимальные сроки проведения серологических тестов. Полученный в первые дни после контакта результат анализа, свидетельствующий об отсутствии в крови обследуемой женщины анти-ВК IgM и наличии анти-ВК IgG в концентрации не менее 10-25 МЕ/мл, позволяет предположить, что она, вероятно, имеет иммунную защиту от краснушечной инфекции.

Своевременность диагностики краснухи у беременных в значитель ной мере зависит от эффективности выбранного алгоритма их обследова ния. Оптимальная, на наш взгляд, схема серологического тестирования беременных женщин на наличие краснушной инфекции представлена на Рис. 2.

Рис. 2. Обследование беременных на наличие антител к вирусу краснухи.

Отрицательный результат, полученный при определении у беременных женщин специфических иммуноглобулинов классов G и M, не исключает наличия у них латентного периода краснухи, а также возможности инфицирования в последующие месяцы беременности. Поэтому при диспансерном наблюдении необходимо анализ на наличие серологических маркёров краснухи у таких беременных проводить ежемесячно.

Если результат анализа положительный или сомнительный хотя бы по одному серологическому маркёру, исследование рекомендуется повторить с образцом сыворотки, взятым у данного пациента через 10-15 дней после первого забора крови. Полученный при этом положительный результат определения анти-ВК IgM и IgG подтверждает факт первичного инфицирования вирусом краснухи. Если в парных сыворотках процент изменения концентрации хотя бы одного серологического маркёра более 30%, то это свидетельствует о недавно перенесённой первичной инфекции или реинфекции, либо реактивации. При изменении концентрации обоих маркёров в парных сыворотках менее чем на 30% наличие недавней краснушной инфекции маловероятно. Тестирование парных образцов сывороток рекомендуется проводить параллельно в одной постановке ИФА.

Следует отметить, что анти-ВК IgM не продуцируются при реактивации краснухи или реинфекции. О наличии этих форм заболевания может свидетель ствовать только увеличение концентрации специфических анти-ВК IgG при исследовании парных образцов сывороток. Увеличение концентрации анти-ВК IgG и отсутствие анти-ВК IgM свидетельствует о вторичном иммунологическом ответе после реинфекции, что не представляет опасности для плода [1]. При наличии первичной краснушной инфекции оптическая плотность (ОП) анти-ВК IgM обязательно должна изменяться в парных сыворотках, взятых с интервалом 10-15 дней, в сторону увеличения или уменьшения оптической плотности более чем на 30%, а концентрация анти-ВК IgG должна возрастать. Если ОП анти-ВК IgM в парных сыворотках остается без изменения, то необходимо проанализировать сыворотку на наличие ревматоидного фактора класса М (РФ-М).

Для выявления РФ-М рекомендуется тест-систе ма «ВектоРевматоидный фактор класса М» производства ЗАО «Вектор-Бест». При наличии РФ-М в исследуемой сыворотке его можно удалить с использовани ем иммуносорбента «ВектоРФ-иммуносорбент» и повторить анализ на наличие специфических анти-ВК IgM к краснухе.

Описанная выше схема эффективна для обследования женщин со сроками беременности до 3-4 недель. Положительный результат анализа на наличие анти-ВК IgG и отрицательный на анти-ВК IgM в более поздние сроки беременности обычно не позволяет дифференцировать первичную инфекцию от ранее перенесённой краснухи (или реинфекции). В этом случае для исключения возможности инфицирования плода приходится использовать тестирование околоплодных вод, крови матери и плода на наличие вируса краснухи методом ПЦР. Однако эти процедуры могут привести к осложнению беременности, кроме того, они весьма дорогостоящи.

Литература

1. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. Под ред. В.И. Покровского. М.: Медицина, 1993. С. 464.
2. Плоткин С.П. Инфекционные болезни человека. М.: Медицина, 1975. С. 293-297.
3. Семёнов В.М. // Краснушечная инфекция: Эпидемиология, клинико-иммуно-патологические особенности./ Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Киев., 1990. С. 1-3.
4. Букринская А.Г. Вирусология. М.: Медицина, 1986. С. 336.
5. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М.: Медицина, 1985. С. 381-287.
6. Быстрякова Л.В. Клиника и диагностика экзантем различной этиологии. М.: Педиатрия, 1982. Т. 1, С. 15-18.
7. Семёнов В.М., Астапов А.А., Дмитраченко Т.М. Краснушная инфекция. М.: Медицина, 1994. С. 140.
8. Зверев В.Д. // Вакцинация. Информ. бюлл. 1999. N 1. С. 9.
9. Краснуха. Синдром врождённой каснухи. Информ. сб. М. - СПб. 1997.
10. Учайкин В.Ф. // Вакцинация. Информ. бюл., 1999. N 1. С. 4.
11. Брико Н.И., Лыткина И.Н., Чистякова Г.Г. и др. // Эпидемиол. и инфекц. болезни. 2000. N 12. С. 11-14.
12. Extract of Regional Committee document of Health 21. EUR/RC48/10 (extract).
13. Plotkin S.A., Orenstein W.A.// Вакцинация. Информ. бюллетень . 1999. N 1. С. 67.
14. Miller, E. //Arch. Dis. Child. 1990. V. 65. P. 820-821.
15. Best, J.M. // Curr. Med. Lit. - Virol. 1993. V. 2. P. 35-40.
16. Ford, D.K., Tingle, A.J., Chantler, J.K. In: Espinoza Z. ed. Infections in the Rheumatic Disseases. Orlando, Florida. Grune & Stratton, 1988. P. 103-106
17. Hildebrant, H.M., and Maasab, H.F. // N. Engl. Med. 1996. V. 274. P. 1428-1430.
18. Chantler J.K., da Roza, D.M.,Bonnie, N.E., Ried, G.D., and Ford, D.K. // Ann. Rheum. Dis. 1985. V. 44. P. 564-568.
19. Tingle, A.J., Allen, M., Petty, R.E., Kettyls, G.D., and Chantler, J.K.// Ann. Rheum. Dis. 1986. V. 45. P. 110-114.
20. Жданов В.М. Общая и частная вирусология. М.: Медицина, 1982. Т. 2. С. 518.

---